姓 名性 别出生日期（ 岁）民 族籍 贯婚姻状况入 党日 期转 正日 期转 正日 期入 党 时所在支部转正时所在支部学 历学 位全日制教 育毕业院校系及专业在 职教 育毕业院校系及专业工作单位及职务组织关系所在单位户籍所在地现居住地所在党支部组织关系转入时间现任党内职务入 党介绍人月应交纳党费手机号码身份证号码QQ号码或微信号党员流动信息流出日期外出流向流动范围外出原因活动证号 码与党组织联系情况流出党支部联系人及联系方式流入党支部联系人及联系方式流入地（单位）失去联系时 间党员基本情况登记表奖惩情况民主评议情况评议时间评议结果出国（境）情况出国日期出国原因出国后与组织联系情况党 籍处理方式回国日期恢复组织生活情况家庭主要成员及重要社会关系情况称谓姓名年龄政 治面 貌工 作 单 位 及 职 务党支部意 见 支部书记签字： 党支部（盖章） 年 月 日党（工）委审核意见 党（工）委（盖章） 年 月 日 填表人签名：