入 党 调 查 笔 录时 间 地 点询 问 人 记录人被询问人 性 别 年龄政治面貌 文化程度 民族单位职务 电话住 址 问：xxx 同志的政治历史情况怎样？有何结论？ 答： 问：xxx 同志对党的十一届三中全会以来的路线、方针、政策的态度和表现怎样？ 答： 问：xxx同志在“文革”中的表现怎样？ 答： 问：xxx 同志家庭直系亲属和主要社会关系中有没有被杀、关、管的情况？与本人的关系怎样？ 答： 被询问人签名：
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