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目 录急腹症概述 外科急腹症的诊断方法 急腹症的鉴别诊断 常见外科急腹症的治疗原则 常见外科急腹症的具体处理

急腹症概述Overview of acute abdomen第一部分

什么是急腹症急腹症是指以突然腹痛为首要表现，需要紧急处理（包括外科手术）的腹部脏器病变的总称，其特点： 起病突然 病情重 病因复杂和发展变化快 常涉及到内、外、妇、儿等各科许多疾病。 腹痛是临床上最常见的症状之一，是机体器质性病变或功能性紊乱的信号，也是使病人就医的警钟和临床诊断的重要线索。 已知来自腹腔的生理或病理刺激通过交感神经、副交感神经和腹膜壁层的脊神经三条途径传入中枢神经系统。 腹痛有内脏性痛、反射性痛和躯体性痛三种。腹痛的发生机理

腹痛的分类1、内脏性痛 是由于内脏的痛觉神经末稍受到了刺激所致，特点有： (1)呈持续性钝痛或阵发性绞痛 (2)痛觉深位而广泛，定位不明确 (3)不伴有皮肤感觉过敏或腹肌紧张 (4)内脏性痛多伴有恶心、呕吐、出汗等迷走神 经兴奋的症状。临床上多见于早期急性阑尾炎，内脏动力功能失常，如胃肠道、胆道、输尿管痉挛或梗阻，消化道溃疡等。2、躯体性痛 是由于内脏的痛觉神经末稍受到了刺激所致，特点有： (1)呈持续性钝痛或阵发性绞痛 (2)痛觉深位而广泛，定位不明确 (3)不伴有皮肤感觉过敏或腹肌紧张 (4)内脏性痛多伴有恶心、呕吐、出汗等迷走神 经兴奋的症状。临床上多见于早期急性阑尾炎，内脏动力功能失常，如胃肠道、胆道、输尿管痉挛或梗阻，消化道溃疡等。

腹痛的分类3、反射性痛 又称牵涉痛，是由于内脏痛觉神经末稍冲动，进入脊髓后扩散至相应的脊神经所致。 特点有： (1)反射性痛的体表部位与腹腔病变内脏有一定距离（远离病变的腹壁、胸、背部），反之，有时腹部以外的疾病，可引起腹部感应性疼痛，即“假性腹痛”。 (2)痛觉比较尖锐，定位比较明确，多位于两侧。 (3)相应的部位符合脊神经节段性分布，相应的体表皮区可有皮肤痛觉过敏和腹肌紧张。 ①临床上常见腹腔炎症、出血使左右横膈部位受刺激时，可向左右肩部放射痛； ②急性阑尾炎牵涉痛表现在脐周。 ③胆绞痛向右肩及右肩胛区放射痛。 ④输尿管结石牵涉痛为同侧腹股沟、会阴部及大腿内侧。

外科急腹症的诊断方法Diagnosis of surgical acute abdomen第二部分

询问病史年龄与性别 既往病史 腹痛: 腹痛是急腹症的主要症状，从以下8个方面详细了解腹痛的情况：1、诱因 ，2、时间，3、部位，4、性质，5、特点，6、程度，7、演变（部位、性质、程度），8、放射痛 抓住病史特点，重点应放在腹痛和消化道症状上，着重了解起始情况、腹痛的部位、性质和程度。 （1）起病情况：包括发病的诱因、起病的缓急、症状出现的先后主次和演变过程等。 （2）腹痛的部位：一般来说，起病时最先疼和疼痛最显著的部位，多半即病变所在部位，根据脏器的解剖位置，可以作出病变所在的部位初步判断。除此规律外，应注意以下情况： 转移性腹痛，如阑尾炎的腹痛可始于上腹或脐周，然后再转移至右下腹。 异位内脏引起的腹痛等。 放射性痛。由于内脏病变，因神经支配的关系，受刺激的内脏神经末稍冲动而在脊髓的相应体表部位出现疼痛，常见的有： 急性胆囊炎及胆管疾病可放射至右肩背部； 急性胰腺炎可放射至左腰背部； 肾及输尿管结石可向同侧腹股沟、会阴部及大腿内侧放射，偶有引起对侧放射痛； 右下叶肺炎、胸膜炎、心肌梗塞可向同侧上腹部放射

腹痛的性质腹痛的性质（往往表示病变的不同性质）在鉴别病变上有重大意义：可分为持续性、阵发性及持续性伴阵发加重三种： 持续性腹痛—腹内炎症和出血，如急性阑尾炎； 阵发性绞痛—空腔脏器梗阻或痉挛，如胆道蛔虫； 持续性腹痛伴阵发性加重—炎症与梗阻并存。如肠梗阻发生绞窄时，胆道结石全并胆道感染等。腹痛的程度：一般说来，腹痛程度反应了腹内病变的轻重，但不同的病人对疼痛的敏感程度亦有所不同。如某些功能性疾病腹痛可以表现比较剧烈。 此外，不同的病因所引起的腹痛程度也有所区别： 实质性脏器发炎可出现持续性胀痛。 胃、十二指肠溃疡穿孔常呈突然而剧烈的刀割样疼痛，是由于化学性刺激腹膜所至。 胆道蛔虫病呈阵发性钻顶痛。 机械性肠梗阻为阵发性绞痛。

体格检查全身检查：应对病人的一般情况作全面了解 腹部检查：腹部检查要多次反复对比进行 （1）视诊：观察腹型、腹股沟部有无包块、胃肠型、肠蠕动波、腹壁静脉曲张、有无手术切口疤痕等。 （2）扪诊：嘱病人平卧屈膝，使腹壁松弛，从无痛区域开始，然后再扪及可疑部位。注意压痛部位，有无腹膜刺激征，包块，水波感及腹腔内其它脏器的触诊。 （3）叩诊：注意叩诊音的性质、肝浊音界、移动性浊音及肝肾区叩击痛。 （4）听诊 肠鸣音亢进常为急性肠炎或机械性肠梗阻的表现 气过水声或金属音则为肠梗阻 肠鸣音减弱或消失，提示急性腹膜炎 （5）直肠指检应根据疾病的特点进行针对性的检查。先作全身检查，然后重点检查腹部。

急腹症的鉴别诊断Differential diagnosis of acute abdomen第三部分

首先判断有无外科急腹症 (1)、内科急腹症的特点： ①一般先有发热或呕吐、腹泻，而后出现腹痛。 ②腹痛程度较轻，或痛无定处，腹痛部位不明。 ③腹部无局限性固定压痛点，患者常“喜按”，一般没有反跳痛，更无腹肌紧张。肠鸣音正常或活跃。 ④若为女性，出现中下腹痛并向会阴部放射或伴有月经紊乱，阴道出血者应考虑妇科疾患。 ⑤可有其它部位的阳性体征，如右下肺大叶性肺炎、胸膜炎，肺部有啰音，胸膜摩擦音。(2)、外科急腹症的特点： ①腹痛起病较急，腹痛多先于发热或呕吐。 ②腹痛较重，且腹痛部位明确，有固定的压痛点，患者多“拒按”。 ③常伴腹膜刺激征：腹痛区压痛、腹肌紧张和反跳痛，是外科急腹症特有体征。（但除外少数肾绞痛、肺炎、冠心病和腹壁创伤）。 ④腹式呼吸减弱或消失，肠鸣音不正常，肠鸣音亢进或消失。更支持外科急腹症。

其次是判断外科急腹症的性质，是属于炎症、梗阻还是出血所致，也是确定腹痛的病因（1）急性炎症性疾病共同特点有： ①一般起病较急，腹痛为持续性。 ②常有腹膜刺激征，可出现压痛、反跳痛和腹肌紧张（腹膜刺激征）。 ③全身中毒症状的出现：T、P、白血球升高等。 例如：急性兰尾炎、急性胆囊炎、急性胆管炎、急性胰腺炎、急性出血性肠炎（2）急性穿孔性疾病共同特点有： ①发病突然，呈突然持续性腹痛 ②腹痛剧烈呈刀割样，腹痛开始即在病变所在部位，迅速扩展至全腹 ③出现腹膜刺激征：压痛+腹肌紧+反跳痛 ④肠音减弱或消失（“安静腹”） ⑤腹部X线检查可见膈下游离气体 ⑥诊断性腹腔穿刺可抽出胃肠内容物 例如：胃十二指肠溃疡穿孔、外伤性胃肠穿孔、小肠穿孔、大肠穿孔、胆囊穿孔、兰尾穿孔

其次是判断外科急腹症的性质，是属于炎症、梗阻还是出血所致，也是确定腹痛的病因（3）、急性梗阻性疾病共同特点有： ①起病急骤，开始症状即剧烈 ②腹痛为典型绞痛，有间歇期，呈阵发性加剧 ③多伴有呕吐，早期为反射性，晚期为逆流性 脏器梗阻所特有的征象： 如肠梗阻时，可有肠鸣音亢或气过水声。 胆道梗阻时，可伴喂寒、发热、黄疸。 ④化验室检查、X线及B超检查可提供诊断依据。 例如：机械性肠梗阻、胆石症、胆道蛔虫、卵巢囊肿蒂扭转、嵌顿或绞窄性腹外疝、肠系膜血管缺血性疾病（4）、 腹腔内出血疾病共同表现有： ①有呕血、便血等；腹内出血可有外伤，女性有停经史； ②为持续性钝痛，腹膜刺激征较轻； ③可出现失血性休克征象和移动性浊音； ④红细胞计数和血红蛋白呈进行性下降； ⑤诊断性腹腔穿刺（或阴道后穹窿穿刺）可抽出不凝固血液。 例如：外伤性肝、脾、胰、肾破裂出血、腹腔内血管破裂出血、自发性肝脾破裂、腹膜后血肿、宫外孕破裂出血

常见外科急腹症的治疗原则Principles of treatment of surgical acute abdomen第四部分

诊断不明时的处理（1）、严密观察、反复检查、边治疗边认真分析； （2）、观察中的必要处理：按具体病情，采取禁食，胃肠减压，观测T、P、BP，纠正水、电解质失调，防治休克等措施 （3）、未明确诊断前，慎用以下措施： ①不可轻率应用吗啡类止痛剂， ②如不能排除肠坏死和肠穿孔，应禁用泻药和灌肠。 （4）、非手术治疗指征： ①症状及体征已稳定或好转者 ②起病已超过3日以上而病情无变化者 ③腹膜刺激征不明显或已局限化者 （5）、剖腹探查指征： ①疑有腹腔内出血不止者 ②疑有肠坏死或肠穿孔而有腹膜炎征者 ③观察或治疗几小时后，疼痛不缓解，腹部体征不减轻，一般情况不好转，或反而加重等。

诊断明确者处理（1）、需要立即手术：  腹部贯通伤  腹部闭合伤并血腹和休克或弥漫性腹膜炎  特殊类型急性阑尾炎  绞窄性肠梗阻  重症胆管炎  急性胆囊炎、胆管炎并穿孔  消化道穿孔并弥漫性腹膜炎  急性重症胰腺炎出现高热、腹肌紧张或低血压等并发症 （2）、可在严密观察下行非手术治疗，必要时急诊手术  腹部闭合伤，B超确诊治为肝、脾、肾轻度裂伤且无明显腹腔积血或腹膜炎表现  一般类型急性阑尾炎  急性单纯性机械性肠梗阻  急性胆囊炎、胆管炎  消化性溃疡空腹穿孔或小穿孔已闭合，腹膜炎局限  术后吻合口、缝合口漏，腹膜炎局限且引流通畅  原发性腹膜炎  腹腔、肝脏单个脓肿，脓腔较小，急性胰腺炎未发生严重并发症  大肠癌所致的慢性肠梗阻（3）、一般不需要手术的外科急腹症  麻痹性肠梗阻一般不宜手术，但高度肠胀气有可能造成肠壁坏死、穿孔者应手术减压 蛔虫、粪块所致的急性肠梗阻 腹膜后血肿无进行性失血表现

常见外科急腹症的具体处理Specific treatment of common surgical acute abdomen第五部分

常见外科急腹症的具体处理1、腹腔实质脏器破裂大出血并休克： （1）、积极抗休克的同时迅速有效地手术止血 ①如出血很猛无法显露，术者应迅速用手捏住肝蒂、脾蒂或肾蒂。然后扩大切口，清理腹腔，用无损伤钳阻断血管 ② 严重肝破裂阻断肝蒂能不能控制出血，可用盐水垫创面压迫止血，经抗休克在血压稍回升后逐渐去除盐水垫，辩认损伤部位进行修补； ③ 有创面断裂血管，应尽量结扎创面破裂血管及胆管，不易游离结扎者，可用8字缝合结扎，以防术后出血或胆漏。 ④ 严重的肝脾肾破裂或脾蒂、肾蒂大血管损作，应果断行肝部份、脾、肾切除术，只有在裂伤较轻、生命体征稳定下才考虑保脾术。 （2）、警惕严重多发伤：以下几点有助于多发伤的及早发现： ① 分析暴力强度：汽车撞伤、高空坠落伤大多为多发伤。 ② 全面而有重点的体格检查： 皮肤损伤的部位可提示相应部位内脏损伤，同时还需考虑对冲伤。 胸部呼吸音减弱或消失则提示血气胸。 气管插管发现气管内有鲜血，即使量很少也应高度警惕肺损伤。

常见外科急腹症的具体处理 2、继发性腹膜炎 （1）、切断感染源： 切除穿孔的阑尾和胆囊、坏死的肠管及消化性溃疡急性穿孔的病因治疗，彻底清除腹腔脓液以尽可能地清除感染物。一般认为，空、回肠和右半结肠的病变肠段切除后即使未作肠道准备或存在较明显的腹膜炎，也可行一期吻合。左半结肠的病变段切除后需根据具体情况灵活采用一期吻合加近端肠管造口或Hartmann手术。 （2）、大量生理盐水腹腔灌洗： 彻底清除坏死组织、脓苔，吸尽脓液后用大量生理盐水冲洗腹腔及所有潜在间隙和隐窝，直到吸出的灌洗液清澈为止。 （3）、充分而有效的腹腔引流： 在肠管缝合口、吻合口附近和盆腔应常规放置引流管或烟卷式引流条，根据引流量多少于术后1-3天拔除，用于预防吻合口或缝合口漏的引流物应在术后5-7天视病情拔除

常见外科急腹症的具体处理 3、急性肠梗阻 （1）、手术前明确诊断 判断是否存在肠梗阻 明确机械性性还是动力性肠梗阻 是单纯性还是绞窄性肠梗阻 是高位还是低位梗阻 是完全性还是不完全性梗阻 是什么原因引起的梗阻 （2）、肠梗阻的基础疗法：禁食、胃肠减压;纠正水、电解质紊乱及酸碱失衡;防止感染和中毒 （3）查明梗阻部位、解除梗阻因素： 可循扩张的肠管 向远端寻找，动作要轻巧，不作无关的探查。首先解除梗阻本身，如切除束带、分离粘连、肠扭转复位、嵌顿疝内容还纳等。同时应重视病因处理。

常见外科急腹症的具体处理（4）、梗阻肠管生机的判断与处理： ①肠管生机的判断： 在解除梗阻后有下列表现说明肠管已无生机： 肠壁已呈黑色并塌陷； 肠壁已失去张力和蠕动能力，肠管呈麻痹扩大，对刺激无收缩反应； 相应的肠系膜终末小动脉无搏动，如有可疑，可用等渗盐水纱布热敷或用0.5%的普鲁卡因作肠系膜根部封闭，倘若观察10-30分钟仍无好转，说明肠管已经坏死 若肠管生机一时难以肯定，特别当病变肠管较长，切除后会导致短肠综合征的危险，则可将其回纳入腹腔，缝合腹壁，于18-24小时后，再次行剖腹探查术。 （2）肠管是否有病变，特别是肿瘤，必要时，术中快速切片，病理检查 （3）肠梗阻的术中处理原则 ①肠管有生机无病灶：只需解除梗阻。 ②肠管有生机有病灶：需切除病灶，解除梗阻。右半结肠以下，一期吻合；左半结肠及直肠，一般情况下，切除病灶加造瘘，三个月后，关瘘或永久性造瘘；病情危急情况下，可不切除病灶，只造瘘，三周后二期处理病灶。目前，新观点，可在减压灌洗后一期缝合。 ③肠管无生机、无病灶：则行一期或二期缝合

常见外科急腹症的具体处理（5）、肠管减压与腹腔污染的防治： 肠管高度膨胀时必须减压，施行肠切除术者应尽可能利用切断处减压。可先切断远端，然后将待切除的肠管完全游离后移至腹腔外进行。肠管减压比肠切除更易污染腹腔、必须重视。 （6）、腹腔引流与胃、肠减压： 施行升结肠或降结肠部分切除端-端吻合者，应在吻合口附近放置引流管。伴严重腹腔感染者直肠膀胱（子宫）陷凹应放置引流管。小肠梗阻术后应保留有效的胃肠减压管（鼻胃管）。大肠梗阻、尤其是施行结肠、直肠部分切除后一期吻合者术毕应常规扩肛。