2022 结膜性胸腔炎主讲人：XXX

概述由结核杆菌引起的慢性传染病,可侵及多个脏器，肺部受累最为常见——肺结核 是由结核杆菌侵入胸膜后引起的胸膜炎症

结核病的简史Bartheles 在 Heideberg（德）发现石器时代人遗骨T4-5骨结核埃及木乃伊有脊椎和骨关节结核春秋战国《内经》记载的“虚痨”东汉张仲景《金匮要略》：“虚痨” 东汉华陀《中藏经》: 提出“虚痨”有传染性。唐孙思邈《千金方 九虫》：“劳热生虫于肺”已考虑到“痨虫”为病原的可能

现代结核病史的主要贡献:1．1843-1879 Klenk. Villemin. Cohnhein等用结核病人的痰接种动物在肺、肝、腹腔发现结核结节 2. 1882 Koch在柏林大学阐明了结核杆菌的染色、分离培养、培养菌动物接种的成功结果，结束了数千年来对该病的愚昧状态 3.1895 Roentgen发现X线成为有力的诊断工具 4.1944 SM 的抗结核特效作用首次成功应用,随后INH、RFP 相继问世,使结核病治疗发生了革命性的变化。

一、死亡率死亡率mortality rate（1/10万） 20世纪初占人口死亡率首位:202 1968 全世界 3.3 挪威 0.4 1949 中国 230 1976 35  1990 21  2000 10  1994 丹麦、挪威 0.2

一、死亡率　　２０世纪６０年代起结核病化学治疗成为公认的控制结核病的主要武器，使新发现的结核病治愈率达到９５％以上。 　　２０世纪８０年代中期以来，结核病出现全球恶化趋势。我国，于2000年进行了全国性的第四次结核病流行病学的抽样调查，其严重性仅次于印度，位居全球第二。 ＷＨＯ于１９９３年宣布结核病处于“全球紧急状态”。并制定和启动特别项目推行全程督导短程化学治疗。

一、死亡率 目前全球疫情  全球有三分之一的人（约２０亿）曾受到结核 分枝杆菌的感染  ＷＨＯ把印度、中国、俄罗斯、南非、秘鲁等 ２２个国家列为结核病高负担、高危险性国家

一、死亡率 1、高感染率：全国约5.5亿人口曾感染，城市高于农村 2、高肺结核患病率：每年活动性肺结核约500万 3、高耐药率：初始耐药率7.6%，获得性耐药率17.1%。 4、高死亡率：每年13万人死于结核病 5、中青年患病多：15～59岁 6、地区患病率差异在：西部地区高，东部地区低 7、实施ＤＯＴＳ项目的地区患病率低当前我国疫情特点

一、死亡率缺乏对结核病流行回升的警惕性和结核病 控制复杂性的深刻认识。 放松和削弱对结核病控制的投入和管理。 主观原因

一、死亡率ＨＩＶ感染的流行 贫困 改革开放后，流动人口的增加 气候、环境改变 抗生素的滥用等因素 客观原因

一、死亡率 分枝杆菌属、抗酸染色 多形性：细长稍弯曲两端圆形，痰标本中可呈T、V、Ｙ 形，及丝状、球状、棒状。 抗酸性：耐酸染色呈红色，可抵抗盐酸酒精脱色 对外界抵抗力强：阴湿处生存5个月以上 杀灭： 暴晒2小时 来苏2～12小时 70%酒精2分钟 煮沸1分钟 直接焚毁 结核菌特点：

一、死亡率 生长慢 快 A 不断繁殖B 细胞内菌C 偶尔繁殖D 休眠菌结核菌生长速度INH、RFP、SMPZARFP病灶中不同生长速度的菌群与杀菌药物作用

一、死亡率分型人—主要病原菌 牛—饮用未经消毒的牛乳，消化道 鸟 鼠 结核菌分型与感染途径：

一、死亡率１、结核菌通过血循环到达胸膜 ２、肺门淋巴结核的结核菌沿淋巴管逆流至胸膜 ３、肺部病变直接蔓延到胸膜 　 在正常情况下，胸膜腔内含有微量润滑液体，其产 生和吸收处于动态平衡。结核菌在胸膜产生变态反应, 早期胸膜充血，表面炎症细胞、纤维素渗出；继而浆液 渗出，形成胸腔积液。结核菌到达胸膜的途径有：

一、死亡率一、症状： １.多发生于青壮年，起病可较急，也可缓渐。 ２.咳嗽、午后发热、消瘦、盗汗、乏力、纳差等结核 中毒症状。 ３.针刺样胸痛，随呼吸、咳嗽加剧（干性） 积液增多，胸痛消失，但出现气促（渗出性）【临表床现】

二、体征 干性胸膜炎：当机体对结核菌过敏反应较低时 患侧呼吸运动减弱，局部有压痛，呼吸音减低。患侧腋下可听到局限而恒定的胸膜摩擦音，咳嗽后不变。 渗出性胸膜炎：当机体对结核菌及其代谢产物呈高度过敏时，炎症迅速发展而引起 少量积液无明显体征，渗液较多时，患侧胸廓饱满，肋间隙消失，呼吸运动减弱，气管和心脏向健侧移位，呼吸音减弱或消失，喜卧患侧。

二、体征1、X线检查 少量积液（0.5L以下)：仅见肋膈角变钝； 中等量积液：下胸部可见均匀浓密影，其上缘 　　 　　　呈外高内低的弧形。 　　　 　　平卧时积液散开，患侧整个肺野 　　　　 　透亮度降低。 大量积液：患侧均为致密阴影，纵隔移向健侧 包裹性积液：不随体位改变而变动，边缘光滑饱满【影像学】

二、体征 2、B超 探测到液性暗区，为穿刺定位 3、CT： CT值 判断胸液性质 显示纵隔气管旁淋巴结、肺内肿块、 胸膜间皮瘤、胸内转移瘤【影像学】

二、体征1.血象：血中白细胞总数可增高或正常，早期中性粒细胞为主，后期淋 巴细胞增高。 2.血沉：加快 3.结核菌素皮试：阳性 4.积液检查：常规、生化、LDH、ADA、CEA 5.胸膜活检、胸腔镜检查【实验室检查】

二、体征6. 痰结核菌检查 传染性的主要依据 直接涂片（多次） 集菌法：阳性率升高 培养：了解TB菌的繁殖力，药敏，菌型鉴定 标本：痰、胃液沉渣、支气管灌洗液、胸液 【实验室检查】

二、体征结核性胸膜炎　 癌性胸积液 年龄 　 青壮年　　　 　 中年以上 TB中毒状　 有　　　 　　 无 PPD 皮试 阳性　 阴性 胸痛　　　　　 轻 较剧烈 （胸液增多消失） （胸液多时痛不消失） 　 　　 积液　　 颜色淡黄　　 颜色愈深 　　　　　 积液逐渐减少　 迅速生长 ADA 100U/L以上 不高 CEA 不高 >15ug/L结核性胸膜炎与癌性胸积液鉴别

二、体征 P P D 5 I U和1 I U 两侧前臂内侧皮内注射 48～72 小时后观察结果 硬结直径：＜ 5 mm (-) 5～9 mm (+) 10～19 mm (++) ＞20 mm 水泡坏死(+++)强阳性结素试验（P P D ）

二、体征阳性：①既往有结核感染 ②强阳性，提示体内有活动性结核 ③三岁以下强阳性应视新近感染的活动性TB 阴性：① 无结核感染 ②免疫反应前期，初染，4～8周 ③使用糖皮质激素、免疫抑制剂 ④免疫系统缺陷（白血病,淋巴瘤,爱滋病) ⑤重病、营养不良、年老体衰PPD试验意义：

三、注意事项 1.按结核病抗结核治疗（原则）： 早期、联合、适量、规律、全程 ２.胸腔穿刺抽液（700~1000ml） ３.糖皮质激素的应用 (减轻中毒，促进吸收，减少胸膜粘连和增厚） 4.胸腔闭式引流【治疗】

三、治疗方法INH (H) RFP ( R ) PZA (A) SM (S ) EMB ( E ) PAS ( P ) INH 抑制结核菌DNA合成 全杀菌药 0.3qd(早上) 胸腔内、气管内给药 周围神经炎、肝损害 RFP 抑制RNA聚合酶，阻碍mRNA合成 全杀菌药 0.45-0.6qd(50kg 0.6) 广谱抗生素 肝损害、消化道症状、偶过敏抗结核药物

三、注意事项SM 阻止蛋白质合成，半杀菌药 1～0.75g肌注 qd 听力障碍、眩晕、肾功能损害 PZA 半杀菌药 0.5tid 吞噬细胞内细菌、酸性环境、 高尿酸血症、肝损害 EMB 抑菌药 0.75qd 视神经炎 PAS 抑菌药 8～12g /d 分三次服 抗结核药物

三、注意事项一、心理护理正确认识本身的疾病，树立治愈的信心；术前做好解释工作 二、一般护理术前不宜空腹；交代配合事项；术后卧床休息2小时，加强营养，给予高热量、高蛋白饮食 三、胸穿的护理术前、术中、术后。出现心慌、冷汗、呼吸急促，甚至血压下降，心率明显加快，应立即停止抽液，嘱患者平躺，吸氧，亦可适当以输液对症治疗【护理】

三、注意事项四、病情观察观察疼痛气促情况；穿刺处有无渗血 渗液以及引流液的色质量和流速，详细记录。 五、药物护理复查肝功能，不可自行减药或停药 六、引流的胸腔闭式护理卧于穿刺侧，平时可随意变换体位，胸水的引流，1小时内的引流量不得超过1000ml。胸腔积液逐渐减少，引流量小于50ml时可以拔管，拔管时注意封闭及无菌操作。拔管后24小时内，注意观察病人的呼吸情况，局部有无渗液、出血、漏气、皮下气肿等。胸水内含大量蛋白质，故在放液完毕后，及时输注人血白蛋白，以补充丢失的蛋白 【护理】

三、注意事项肺复张后肺水肿 抽液过快、胸腔压力骤减 肺水肿、循环衰竭 咳嗽、气促、大量泡沫痰、双肺湿音 PaO2 ↓ Pa C O 2 处理： 停止抽液、吸O2、氨茶碱、大剂量激素、利尿剂、控制入水量、机械通气如PEEP【并发症】

三、注意事项（一）病因指导：告诉患者引起胸膜炎的原因（二）心理指导：告诉患者气促胸痛为暂时性的 （三）饮食指导：加强营养，食高热量高蛋白的食物 （四）作息指导：保证充足睡眠，避免疲劳 （五）服药指导：严格按要求服药 （六） 预 防：新生儿、儿童和青少年接种卡介苗【健康教育】

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